孙辉教授: 回顾甲状腺术中神经监测技术应用的风雨历程, 推广与发展仍是“进行时”｜第七届中国研究型医院学会甲状腺疾病高峰论坛

AME：第七届中国研究型医院学会甲状腺疾病高峰论坛于3月19-20日圆满落幕。可否跟我们分享一下国内外甲状腺治疗的一些最新进展？

孙辉教授：相信参加本次会议的业内同道，可以真切感受到，随着新技术、新疗法的相继出现，甲状腺疾病的诊治正迎来“精准诊断、个体治疗、百花齐放”的新局面！首先在诊断方面，我们传统诊断方式已不能满足人们对精准诊断的迫切需求，因此各种更为精准的辅助诊断手段应运而生，如辅助超声判读的人工智能超声系统、联合穿刺活检的分子检测手段、融合基因以及非编码RNA，如lncRNA、环状RNA检测等。同时，在甲状腺及甲状旁腺疾病个体化诊断中，相继出现针对髓样癌患者的降钙素和CEA检测、针对晚期甲状腺癌患者的3D成像技术，以及针对甲状旁腺功能亢进患者的自发荧光检测。在治疗方面，呈现出更加个体化的治疗方案，如射频消融，经口等不同入路腔镜/机器人手术，碘难治、晚期、髓样癌、未分化的化学及免疫治疗，以及精细化术后TSH治疗。在功能保护中，能量器械的安全使用、神经监测的拓展应用和甲状旁腺的近红外及荧光定位是甲状腺功能保护中的热点问题。

AME：今年中国神经监测高级培训班迎来了第七届，请问今年的培训班跟往年相比，有何不同之处？

孙辉教授：在过往十三年里，我们已成功举办了6届神经监测高级学习班，本次学习班我们原定相聚于中原郑州。然而，无情的疫情卷土重来，打乱了原有的生活工作秩序，迫使许多城市按下了暂停键。第一个不同之处是举办形式与以往不同。本次高级培训班由线下改为线上召开，疫情期间的线上会议具有多重优势：①符合防疫要求，避免人员聚集和流动，同时降低了会议成本；②本次会议的观看量和点击量约5万余人次，受众面更为广泛；③线上会议具有回放功能，为后续培训学习提供便捷途径。第二个不同是课程安排和授课内容与以往不同。作为中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会成立后组建的第一个学组，中国甲状腺术中神经监测学组自2016 年初建立至今已满六年。六年间，为了适应神经监测技术的不断变革和学员们知识水平的不断更新，我们的课程安排也在不断做出调整，力争用最容易接受的方式方法让来自不同级别医院的不同层级医生都能够从中获益。因此，我们今年将主要课程分为三大部分：第一个时段，我们邀请近年来在推动神经监测技术的普及和应用领域具有比较突出贡献的山东省专家与同道进行经验交流。这主要是针对刚刚接触这项技术不久甚至是尚未接触该技术的医生，使他们能够更快地了解这项技术的优势，并掌握其中的基本使用方法。第二个时段，神经监测技术的高级理论授课。本次培训邀请了国内外本领域知名专家进行理论授课，特别邀请国际神经监测学组主席团成员Dionigi教授。这主要针对己经应用了神经监测技术多年，对技术具有独到见解的医生，希望这一时段对国内外最新研究热点的解读能为他们提供灵感和理论支持。第三个时段，术中模拟操作环节，也是我们历届高级培训班的压轴课程。由于疫情原因，我们本次模拟操作不能进行现场演示，但三位讲者将神经监测术中操作的基础理论、故障排除和高级应用，以问题为导向，用选择题的方式，一问一答，在讲解的过程中结合实操视频，给学员们提供更直观、更通俗、更形象、更全面、更实用、更准确的解决方案。

AME：神经监测技术在甲状腺手术中扮演着什么样的角色，它最大的优势是什么？

孙辉教授：甲状腺手术中喉神经保护一直是学者们关注的焦点。历经百年沿革，从Billroth 提出的区域保护法到Kocher 的被膜保护法，再到 Lahey 提出的解剖显露法，都为我们积累了丰富的经验，使喉返神经的损伤率有所改善。尽管如此，甲状腺手术中神经功能保护现状仍不容乐观。经验医学指导下的神经保护方式，已不能应对日渐增多的病例数和日趋复杂的甲状腺手术。甲状腺神经监测技术（IONM）的出现，使神经功能保护方法迈向电生理时代。所以说，神经监测技术是甲状腺手术中一项雪中送炭的重要辅助技术。随着该技术在临床应用日益广泛，目前该技术早己不局限于“听音定损”。多数三甲医院从业人员己能够熟练地对不同肌电信号波形进行识别，对振幅、潜伏期等重要参数完成解读，使神经监测技术从“治标”的精准定位、辅助解剖喉返神经，进阶发展至可分析神经损伤机制、早期预警神经损伤、指导神经伤后恢复、预判术后嗓音功能等“治本”应用。此外，基于神经电生理原理，在广度上进一步延伸，对颈部其他运动神经（如膈神经、副神经等）进行术中监测，同样成为该技术的常规应用功能。总结来说，IONM在甲状腺手术中神经保护方面具有以下五大主要优势：①协助识别与解离喉返神经，精准导航；②协助判断神经功能完整性，预警风险；③协助分析神经的损伤，揭示机制；④协助识别罕见的神经变异；⑤协助保护颈部其他运动神经的拓展应用。

AME：您和您的团队在神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用研究有着丰富的经验。可否分享一下在复杂甲状腺手术中应用神经监测技术，您们曾遇到哪些困难和扰战？您们是如何克服和解决的呢？

孙辉教授：临床上我们遇到过很多复杂的病例，最为常见的复杂甲状腺手术包括甲状腺区多次术后解剖层次消失、肿瘤侵犯喉返神经、胸骨后巨大甲状腺肿致移位等病例。这些手术难度较大，神经发生解剖变异或是被肿瘤包绕侵犯，均大大增加了喉返神经损伤的可能。针对复杂甲状腺手术中喉返神经损伤率较高，我中心借助神经监测技术进行了很多该方面的临床研究，通过一系列的临床经验积累和总结，逐渐克服和解决了这些问题。可以说，神经监测技术的使用大大降低了复杂甲状腺手术的难度，使得我们面对这样的病例仍可以毫不畏惧，胸有成竹。以下是一些具体的案例和相应的解决方案。

（1）针对监测导管相关问题的解决方案。术中神经监测由于使用气管导管表面电极作为肌电信号记录装置，其位置是否正确、与声带是否紧密接触，直接影响监测效果。由于麻醉医师插管技术参差不齐、普遍对神经监测技术缺乏理解，导致经常出现插管深度不当、偏转等问题，造成肌电信号差，甚至没有肌电信号。为解决此问题我们团队充分研究并总结了神经监测系统常见的故障原因及处理方法，归纳出一套成熟的监测系统故障解決方案，如应用double-channel法、甲状软骨针刺电极等，以确保在所有手术中获得理想的肌电信号。

（2）甲状腺手术中非肉眼可见损伤一直是困扰外科医生的难题。这种损伤隐匿不易察觉，尤其以牵拉腺体时 Berry 韧带对神经造成的损伤最为常见。这种牵拉伤的特点为随着牵拉的持续，神经功能进行性下降，且反复牵拉后会对神经造成更严重的创伤，甚至造成神经功能无法恢复，严重影响术后声带运动。术中神经监测系统理论上对于这种牵拉伤具有一定的预防效果，但日常使用的间断式监测存在较大的监测“时间盲区”，连续神经监测则对此损伤具有良好的预防效果。但连续神经监测技术需要使用额外的迷走神经刺激电极，且需要解离颈动脉鞘、分离迷走神经主干，具有一定损伤的风险且操作困难。因此我们改进监测步骤，在牵拉腺体操作时使用探针在喉返神经的近端或迷走神经干上使用2.0-3.0mA 的电流持续刺激神经，并在操作过程中持续关注肌电信号，达到暂时性连续监测的效果，能够有效预防牵拉伤的发生。

（3）复杂手术中神经走行变异时常发生。为此我们推广了“标准化四步法”、“十字交叉法”以及“迷走神经 AB 点探测”等规范化操作理念，以最低程度减少因神经走行变异所致神经损伤。

（4）复杂手术操作中常出现肌电信号下降甚至消失情况。我们通过大量动物实验以及临床实践，总结出“以基线振幅下降50%为事件阈值，在术中随时监测，如出现报警，提示出现风险操作，应及时暂停操作，术中等待至少10分钟，为神经功能恢复提供可能，必要时给予糖皮质激素”的应对理念，相关研究形成了多篇学术成果。

（5）通过我们的研究，不同肌电信号的应用潜力，除常用的振幅、潜伏期外，曲线下面积也是非常有潜力的反映神经功能的信号参数。相关研究结果我们已同开发商保持着良好沟通，期望不久的将来能在新版神经监测设备中进行测试。

AME：我们该如何继续推动神经监测技术在甲状腺手术中的规范化应用，以使更多患者受益？

孙辉教授：近十余年间，神经监测技术的规范化应用己为我们创造了显而易见的社会效益。作为甲状腺及甲状旁腺手术中的有效辅助工具，神经监测技术显著缩短低年资外科医生向专科医师转型的学习曲线；另外，通过对不同神经损伤机制的分析，逐步规避术中风险操作，提高外科医生手术技巧；其次，对术中手术决策的指导以及术后嗓音情况的预判，也有效地降低了相关医疗纠纷的发生。推动神经监测技术的规范化使用，培训是重中之重。目前，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会神经监测学组已有遍布全国主要地区的25家神经监测培训基地，举办各种规模的术中神经监测技术推广学习班超百余期，培训内容从关于设备使用的初级学习班，到针对不同人群需求的高级培训班，理论精讲结合操作实践，实验研究设计结合动物模型演示，基本涵盖了该领域的最新前沿知识。规范化培训、科学化应用的理念己深入人心。目前己有34 个省级行政区域，480多家医院开展了此项技术。展望未来，在我国第十四个五年规划关于医疗卫生事业公益属性以及医药卫生体制改革的方针指引下，神经监测技术在我国的发展面临着新的机遇与挑战。首先，我们应吸取学组成立6年来所得到的成功经验，继续坚持对神经监测技术的规范化培训与推广，使得神经监测技术在逐渐普及的同时，做到物尽其用，最大程度上发挥其功效，成为甲状腺及甲状旁腺手术中的“常规武器”；第二，研发更多、更可靠、更便捷且物美价廉的神经监测设备，降低成本。第三，未来的五年内，我国优质医疗资源扩容逐渐加快，区域布局将会更加均衡，分级诊疗体系逐步建设落实，这就需要基层医疗服务队伍快速成长，技术水平提高的同时，恪守神经监测技术的标准化应用，在应用过程中预警神经损伤，加强手术技巧，提高我国甲状腺术中喉返神经保护的整体水平，向喉返神经“零”损伤的目标再近一步。我相信在中国神经监测学组以及全国各区域神经监测培训基地的共同努力下，神经监测技术将会得到更多的认可和关注，从而惠及广大患者和外科医生。规范化应用、科学化发展的理念，将作为甲状腺外科医生的信念和该技术的发展动力，薪火相传，生生不息！

AME：您能展望一下未来甲状腺疾病诊治的前景？

孙辉教授：未来，伴随精准医疗新时代诊疗模式的到来，甲状腺疾病诊治中将涌现出多个新的焦点和热点问题。例如，低危甲状腺癌的主动监测；高危甲状腺癌更为积极的治疗策略；更为智能化的影像辅助系统，对甲状腺疾病作出精准判断，乃至是预判；针对目前甲状腺疾病诊断、病理分型和预后判断上的不足，FNA与已知分子标志物更为紧密的有机结合，以及新分子标志物和突变位点的揭示；针对碘难治、晚期、髓样癌等预后较差患者靶向药物等非手术治疗手段的应用；针对医患诊治需求，新设备的研发与改进；更为精准、个体的复发风险分层以及智能化术后随访系统等。这些广大医患迫切需求的焦点问题，将成为甲状腺疾病诊治的未来发展方向。